Prostat kanseri, dünyada erkeklerde tanı konulan kanserler arasında sıklık bakımından ikinci sıradadır. Ancak, son yıllarda toplumda prostat kanserinin erken tanısı konusunda oluşan farkındalığın artması sonucu erken tanı konulan prostat kanserinde büyük bir artış görülmektedir. Bu nedenle, çok yakın bir zamanda erkekler arasında görülen kanserler arasında birinci sıraya yükselmesi beklenmektedir. Toplumsal farkındalığın artmasının yanı sıra prostat kanseri tanısında kullanılan PSA ve türevlerindeki gelişmeler ile prostat biyopsisi uygulamasındaki gelişmelerin de prostat kanseri tanısındaki artışta büyük bir rolü bulunmaktadır. Tüm Dünya’da 2020 yılında yaklaşık 1.4 milyon prostat kanseri tanısı konmuştur ve erkeklerde saptanan tüm kanserlerin yaklaşık %20”sini oluşturmaktadır. Dünya’da en sık; Avusturalya, Yeni Zelanda, Kuzey Amerika’da en düşük oranda da Asya’da görülmektedir.
PROSTAT KANSERİ OLUŞUMUNDA RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR VE PROSTAT KANSERİNDEN KORUNMAK İÇİN NE YAPABİLİRİZ?
Bir kişiye veya bir yakınına prostat kanseri tanısı konduğunda hekime sorulan ilk sorulardan biri: Bu hastalık neden oluyor? Bu hastalığa yakalanmamak için ne yapabiliriz? Sorularıdır. Ne yazık ki hemen hemen tüm kanserlerde olduğu gibi prostat kanserinin oluşumu konusunda da tek ve kesin bir neden söyleyebilmek mümkün değildir. Prostat kanseri için bilinen en önemli risk faktörleri; yaş, aile öyküsü ve ırk’ tır.
- Yaş, prostat kanseri gelişiminde bilinen en güçlü risk faktörüdür. Prostat kanseri genellikle 50 yaşından sonra görülmeye başlamakta ve bundan sonra yaş ilerledikçe prostat kanseri riski de giderek artmaktadır. Yaşın ilerlemesiyle hormonlarımızdaki değişikliklerin prostat kanseri gelişiminde en önemli etken olduğu bilinmektedir. Bunu bilmemize karşın bu risk faktörünü önlememiz mümkün değildir. Bu süreçten kaçınmamız mümkün olmadığı için yapabileceğimiz en önemli şey erken tanıdır. O nedenle 50 yaşın üstündeki her erkeğin yılda bir kez prostat kanseri yönünden araştırılması gerekir. Nadiren de olsa 50 yaş altında prostat kanserleri görülebilmektedir. Daha erken görülen bu kanserler genellikle ailesinde prostat kanseri görülen kişilerdir. Birinci derece yakınlarında prostat kanseri saptanan erkeklerin 50 değil 45 yaşından sonra yıllık prostat kanseri taramaları yaptırmaları gerekir.
- Prostat kanseri gelişiminde bilinen ikinci önemli risk faktörü ‘Aile Öyküsü ve Genetik Faktörler’ dir. Kan bağı olan kişilerde prostat kanserine yakalanan kişi sayısı, yakınlık derecesi ve bu kişilerin prostat kanserine yakalandığı yaş ne kadar erken ise prostat kanseri gelişme riski o kadar artmaktadır. Ailede, bir tane birinci derece yakınında (babası veya kardeşi) prostat kanseri olan bir kişinin prostat kanserine yakalanma riski normalin iki katına çıkmaktadır. Ailede birden fazla kişide prostat kanseri var ise bu risk on kat kadar artmaktadır, özellikle ailede prostat kanserine yakalanan kişilerin yaşı ne kadar genç ise risk oldukça yükselmektedir. O nedenle daha önce de vurgulandığı gibi kan bağı olan kişilerde prostat kanseri bulunan erkeklerin mutlaka 45 yaşından sonra her yıl prostat kanseri yönünden inceleme yaptırmaları gerekir.
- Prostat kanseri gelişiminde üçüncü önemli risk faktörü ırk olup, siyah ırkta beyazlara oranla daha çok ve ciddi prostat kanserleri görülmektedir.
- Yukarıda sayılan üç önemli risk faktörü dışında prostat kanseri gelişiminde rol oynadığı bilinen bazı başka etkenler de vardır. Prostat kanseri oluşumunda beslenmenin rolü tartışmalıdır. Kırmızı etten ve yağdan zengin, sebze ve meyveden ise fakir beslenenlerde prostat kanseri biraz daha sık görülmektedir. Domates (rendelenmiş veya pişirilmiş), yeşil çay gibi bazı yiyeceklerin prostat kanseri gelişme riskini azalttığı öne sürülmektedir. Ancak bunların prostat kanseri oluşmasında ya da önlenmesindeki rollerinin çok yüksek olmadığı unutulmamalıdır. D vitamini yetersizliğinin prostat kanseri gelişimi ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir. Bu ilişki birkaç nedene dayandırılmaktadır. Bu nedenler: Güneş ışığına daha az maruz kalan kuzey ülkelerinde prostat kanserinin daha çok görülmesi ve prostat kanserinden ölüm oranlarının daha yüksek olması, prostat kanserinin D-vitamini yapımının azaldığı ileri yaş gurubunda daha sık olarak görülmesi, derideki melatonininin güneş ışığını engellediği siyah ırkta prostat kanserinin daha çok görülmesi, D vitamininden oldukça zengin olan balığı bol miktarda tüketen Japonya’da prostat kanseri görülme oranının oldukça düşük olması gibi nedenlerdir. Bu nedenlerden dolayı D vitamini yetersizliği ile prostat kanseri gelişimi arasında bir ilişki olduğu bilimsel olarak kabul edilmekle birlikte yine yapılan çalışmalar D vitamini fazlalığı durumunda da prostat kanseri gelişimi riskinin arttığı bilinmektedir. O nedenle bizim gibi güneşi bol ülkelerde D vitamini yetersizliğine bağlı prostat kanser gelişim riski oldukça düşüktür. O nedenle tıbbi olarak gerekmedikçe ekstra D vitamini kullanılmasının gerekli olmadığını düşünüyorum.
- Sigara, kanda kadmiyum düzeyinin yükselmesine ve prostat hücrelerinde DNA hasarına yol açmaktadır. Sigara kullanan hastalarda özellikle ameliyat sonrası dönemde hastalığın tekrarlama oranında artışa neden olduğu tespit edilmiştir.
Hastalarımızın en çok merak ettiği ve sorduğu soru; prostat kanseri olmamak için ne yapabiliriz? Sorusudur. Bugünkü bilimsel bilgiler doğrultusunda maalesef prostat kanseri gelişmesini önleyen bilinen bir yöntem yoktur. Bu konuda birçok bilgi kirliliği olduğu görülmektedir. Hastalarımızın bilimsel olarak ispatlanmamış hiçbir yöntemi denememesini öneriyoruz. Prostat kanserini kesin olarak önlememiz bugünkü bilgilerle mümkün görülmemektedir. Ancak yapılabilecek bir şey vardır, o da tüm kanserlerde olduğu gibi erken tanıdır. Prostat kanseri erken tanı konduğunda neredeyse tamamen tedavi edilebilen bir kanserdir. O nedenle yazının başında belirtildiği gibi düzenli prostat kanser kontrollerinin yapılması prostat kanseri ile mücadelede en önemli aşamadır.
PROSTAT KANSERİNİN BELİRTİLERİ
Prostat kanserinin genellikle hiçbir belirtisi yoktur. Belirtiler, hastalığın lokal ilerlemesi ya da başka organlara yayılması (metastaz yapması) sonucu oluşur. Lokal olarak ilerlemiş olgularda idrar yapma ile ilgili problemler, idrarda veya menide kan görülmesi gibi belirtiler görülür. İdrar yapma ile ilgili şikayetler; idrar yaparken zorlanma hissi, idrara başlama ya da idrarı durdurmada zorluk, gündüz veya gece sık aralıklarla idrara çıkma, idrar akım hızında azalma, kesik-kesik işeme şeklinde olabilir. Prostat, öncelikle kemiklere yayılan (metastaz yapan) bir kanserdir. O nedenle, kemik metastazı gelişmişse; sırt, bel, kalça ve uyluk ağrıları görülür. Kemikler dışında başta akciğerler olmak üzere tüm organlara da metastaz yapabilir ve bu metastaz yerlerine göre farklı belirtilerle de hastalar gelebilir. Ancak unutulmamalıdır ki, prostat kanseri çoğunlukla hiçbir bulgu yokken tanı konmaktadır ve olması gereken de budur.
PROSTAT KANSERİ TANISI
Prostat kanseri, genellikle tüm kanserlerde olduğu gibi ileri evrelere kadar ilerlemedikçe hiçbir belirti vermeyen bir hastalıktır. O nedenle prostat kanseri tanısı koyduğumuz hastaların çoğundan: ‘ ama doktor bey benim hiçbir işeme şikayetim yok’ diye yanıt alıyoruz. Genellikle hastalarımız prostat kanseri ile iyi huylu prostat büyümesini (BPH) karıştırıyorlar. Prostat ile ilgili bir hastalık olunca mutlaka işeme şikayetleri de olması gerekir diye düşünüyorlar. Oysa bir kişide klinik olarak BPH (iyi huylu prostat büyümesi) tanısı konmuşsa mutlaka işeme şikayeti olması gerekirken, prostat kanseri tanısı konulan hastaların çoğunda hiçbir işeme şikayeti yoktur. İşeme şikayeti varsa bile bu aynı kişide aynı anda hem prostat kanseri hem de BPH olması nedeniyledir. Tüm kanserlerde olduğu gibi prostat kanserinde de amaç, kanser tanısını şikayetler başlamadan erken koymaktır. Çünkü, prostat kanserine bağlı şikayetler başlamışsa genellikle tam tedavi edilebilir hastalık evresi aşılmıştır. Prostat kanseri tanısı koymak, özellikle de erken tanı koymak için yapılması gereken 50 yaşından sonra her erkeğin yılda bir prostat kontrolü yaptırmasıdır. Eğer birinci derece akrabalarında prostat kanseri varsa bu kontrollere 45 yaşında başlanmalıdır. Prostat kanseri teşhisi genellikle, kandaki PSA değerinin yükselmesi ve/veya yapılan prostat muayenesi (parmakla rektal muayene) ile prostat kanserinden şüphelenilmesi sonucu yapılan prostat biyopsileri ile konulmaktadır. Parmakla rektal muayene yapılarak prostatın dış yüzeyinde kanser oluşumu açısından şüpheli olan sertlik veya düzensizlik gibi bulguların olup olmadığı kontrol edilir.
Parmakla Makattan Prostat Muayenesi
PSA yüksekliklerinde ve/veya parmakla rektal muayenede prostat kanseri şüphesi olan hastalardan prostat biyopsisi almak gerekmektedir. Burada her PSA yüksekliğinin kanser anlamına gelmediği unutulmamalıdır. Zaten öyle olsaydı hiç prostat biyopsisine gerek kalmazdı. Her yüksek PSA kanser anlamına gelmediği gibi, her düşük PSA’nın da prostat kanseri yok anlamına gelmediği de bilinmelidir. O nedenle, parmakla rektal muayene çok önemlidir ve prostat kanseri araştırıyorsak kesinlikle yapılması gereken bir muayene yöntemidir. Maalesef son yıllarda bunun ihmal edildiği görülmektedir. Bunun yerine ultrason yaptırmanın yeterli olduğu söylenmekte ve yine maalesef bu söyleme bazı hekimlerde destek vermektedirler. Oysa, konuyla ilgili tüm üroloji kılavuzları prostat kanseri tanısında parmakla rektal muayenenin önemini vurgulamaktadır. Son yıllarda prostat kanseri teşhisinde multi-parametrik MR kullanımı da giderek artmaktadır. Ancak, multi-parametrik MR’ın prostat kanser taramasında kullanılan bir test olmayıp prostat biyopsisi öncesi prostat biyopsisinin doğruluk oranını arttırmak için kullanılan bir görüntüleme yöntemi olduğu unutulmamalıdır.
PROSTATA SPESİFİK ANTİJEN (PSA) NEDİR?
Prostata spesifik antijen, adı üstünde prostata özgü olup vücutta yalnızca prostattan üretilen bir enzimdir (çok eser miktarda başka yerlerden de salgılanabilir ancak bunlar ihmal edilebilir düzeydedir). Prostat, ürememiz yani çocuk sahibi olmamız için gerekli bir organdır. Prostattan üretilen PSA da, meniye geçerek meninin sıvılaşmasını sağlar ve menideki konsantrasyonu kandaki seviyesinin milyon katı kadar yüksektir. Kanda yüksek düzeylerde PSA saptanması durumunda; başta prostat kanseri olmak üzere, iyi huylu prostat büyümesi, prostatın iltihabi hastalıkları akla gelmelidir. PSA’sı yüksek hastaların bazılarından prostat biyopsisi alınması gerekecektir. Hangi hastalardan biyopsi alınacağına hekiminiz karar verecektir.
Prostatın iyi huylu büyümesinde kullanılan bazı ilaçlar (etken maddesi Finasterid, Dutasterid olan) PSA düzeylerini düşürmektedirler. Bu ilaçlar prostatın epitelyal hücrelerinin çoğalmasını önleyerek prostat büyümesini yavaşlatarak PSA salgılanmasını da azaltabilmektedirler. Bu ilaçları kullanan erkeklerde 6 ay sonra PSA yarıya düşmektedir. PSA’daki bu düşme bazen yanıltıcı sonuçlara neden olmakta ve var olan bir kanserin tanısında gecikmelere neden olmaktadır. Bu ilaçları kullanan hastalarda gerçek PSA düzeyini hesaplamak için ölçülen PSA değeri 2 ile çarpılmalı ve elde edilen bu değere göre prostat kanser olasılığı değerlendirilmelidir. Bazen PSA’sı yüksek hastalar bu ilaçları kullanınca PSA’larının düştüğünü görüp, doktor bir ilaç verdi PSA değeri normale düştü diye yanlış bir algıya kapılmaktadır. O nedenle bu grup ilaçları kullanan hastalar PSA ölçtürdüklerinde kullandıkları ilacı hekimlerine söylemelidirler.
SERBEST (FREE) ve TOTAL PSA
Prostat bezinde üretilen ve kan dolaşımına katılan PSA molekülünün büyük çoğunluğu kandaki proteinlere bağlı şekilde bulunur. Geri kalan kısmı ise (%5-35 kısmı) kanda herhangi bir proteine bağlanmadan (serbest-free PSA) dolaşmaktadır. Kanda bakılan ‘Total PSA’ bu iki PSA’nın (proteine bağlı PSA ve serbest PSA) toplamıdır. Prostat kanseri olgularında serbest PSA düzeylerinde düşme, dolayısıyla bağlı PSA da artma olduğu saptanmıştır. En az iki üç hafta ara ile ölçülen iki total PSA değeri 10 ng’ın üzerinde olan kişilerde (prostat ya da idrar yolu enfeksiyonu olmamak koşuluyla) hiç başka parametreye bakmadan prostat biyopsisi alınmalıdır. Ancak PSA değeri normalden yüksek ancak 10 ng’ın altında ise, prostat biyopsisi kararı verilmeden önce serbest PSA bakılıp, serbest PSA’nın total PSA’ya bölünmesi ile elde edilen Serbest/total PSA yüzdesi hesaplanmalıdır. Prostat kanseri vakalarında serbest PSA düzeylerinde düşme olduğu için bu oran azalmaktadır. Serbest/total PSA oranı %18-20’nin altında olan olgularda prostat biyopsisi yapmak gerekir. Serbest PSA konusunda bazı yanlışlıklar yapıldığı görülmektedir. Bunlar:
1. Serbest PSA, yalnızca PSA değeri normalden yüksek ancak 10 ng’ın altında olan kişilerde, prostat biyopsisi kararı vermek için bakılır. Onun dışında serbest PSA bakmanın bir anlamı yoktur.
2. Bazen total PSA bakılmadan sadece serbest PSA’nın bakıldığı görülmektedir. Sadece serbest PSA’nın hiçbir anlamı yoktur.
3. Bazı laboratuvar sonuçlarında serbest PSA’nın karşısında yüksek ibaresi bulunmaktadır . Serbest PSA’nın yüksekliği diye bir şey yoktur. Önemli olan serbest/total PSA oranıdır. O oranın da düşüğü önemlidir.
4. Prostat kanseri tanısı konmuş hastalarda serbest PSA bakılmamalıdır.
5. Serbest PSA, vücut dışında çok çabuk bozulan bir yapıdır. O nedenle serbest PSA bakmak için alınan kan hemen incelenmelidir. Bunun pratikte ne kadar zor olduğu aşikardır. O nedenle serbest PSA sonuçlarını çok güvenmemek gerekir.
PSA DANSİTESİ (PSAD)
PSA dansitesi, kandaki total PSA miktarının prostat hacmine bölünmesi ile elde edilir. Yani 1 gr veya cc, prostatın kana ne kadar PSA verdiğini gösterir. Bunun 0.15’den yüksek olması kanser olasılığının arttığını gösterir ve bu kişilerden prostat biyopsisi alınmalıdır. Buna bir örnek verecek olursak:
İki kişi düşünelim, ikisi de 65 yaşında ve ikisinin de PSA’ları 6 ng olsun. Birisinin prostatı 60 cc ise bunun PSAD:0.1 olacaktır. Diğerinin prostat volümü 30 cc ise PSAD:0.2 olacaktır. Yani, birinci kişinin prostatının her bir cc’si kana 0.1 ng PSA verirken, ikinci hastanın ki 0.2 ng vermektedir. Bu durumda ikinci hastanın cc başına kana verdiği PSA miktarı 0.15’in üstünde olduğu için bu hastadan prostat biyopsisi almak gerekirken, birinci hastadan biyopsi almak gerekmeyecektir.
Ancak PSAD de, Serbest/total PSA oranı gibi, yalnızca PSA değeri normalden yüksek ancak 10 ng’ın altında olan kişilerde, prostat biyopsisi kararı vermek için kullanılır. PSA değeri 10 ng’ın üzerinde olanlarda bu değerler bakılmaz ve direk prostat biyopsisi yapmak gerekir. Buradaki amaç gereksiz biyopsi yapma oranını azaltmak içindir.
PROSTAT BİYOPSİSİ
Yukarıda açıklandığı gibi bir kişiden prostat kanseri varlığından şüphe edilmişse (PSA’da yükselme, parmakla rektal muayenede prostatta sertlik saptanması), prostat kanseri olup olmadığını anlamanın tek yolu prostat biyopsisi yapmaktır. Prostat biyopsisi yaygın olarak Transrektal Ultrasonografi (TRUS) ile yapılmaktadır. TRUS, rektal yolla (makattan) uygulanan bir ultrasonografi cihazıdır. Transrektal ultrasona eklenen bir parça sayesinde prostatın hedeflenen yerlerinden doku örneği almak mümkün olmaktadır. Prostat biyopsisi, prostatta ya da idrar yollarında enfeksiyon yokken yapılmalıdır. Prostat biyopsisinden bir gün önce mutlaka enfeksiyon riski açısından önlem amaçlı (proflaktik) antibiyotik başlanmalı ve biyopsi sonrası da antibiyotiğe devam edilmelidir. Ayrıca prostat biyopsisi öncesi, lavmanla barsak temizliği yapılmalıdır.
Prostat biyopsisi yapılacak hastalar kan sulandırıcı ilaç (aspirin, kumadin, plavix vs. ) kullanıyorsa bu durumu hekimine mutlaka söylemelidir. Bu ilaçlar prostat biyopsisinden önce kesilmelidir. Kaç gün önceden kesileceği kullanılan ilaca göre değişebilmektedir. Kan sulandırıcıların kesilmemesi gereken durumlarda kardiyoloji uzmanı ile görüşerek (konsulte edilerek) bu ilaçların yerine cilt altına yapılan enjeksiyon şeklindeki ilaçlara geçilmesi gerekebilir.
Prostat biyopsisi, lokal anestezi altında yapılan bir işlemdir. O nedenle işlem sırasında hastayı rahatsız edecek derecede bir ağrı hissedilmez. Standart prostat biyopsisinde prostatın 12 farklı bölgesinden örnek alınıp ayrı ayrı kaplar içerisinde patolojik inceleme için gönderilir. Ancak, bazı durumlarda (çok büyük prostat, daha önceden prostat biyopsisi yapılmış hastaların 2. veya 3. biyopsilerinde, multiparametrik MR’da şüpheli lezyon varsa) 12 standart biyopsiye ek olarak daha fazla örnek almak gerekebilir.
Ultrason Eşliğinde Prostattan Biyopsi Alınması
Prostat biyopsisi sonrası hastalarda ciddi bir komplikasyon görülmez. Çoğu hastada işlemden sonraki günlerde (bazen birkaç hafta sürebilir) idrar, dışkı ya da meniden kan gelebilir. Bu durum genellikle geçici ve önemsizdir. Hastaların telaş etmesine gerek yoktur. İşlem sonrası hafif ağrı olabilir. Bu durumda birkaç gün ağrı kesici kullanmak gerekebilir. Prostat biyopsisi sonrası en çok dikkat edilmesi gereken durum enfeksiyon ve ateş yükselmesidir. Özellikle 38 dereceyi aşan ve üşüme, titremeyle gelen ateş gelişirse hemen en yakın sağlık kurumuna başvurmak ve ilgili hekime haber vermek gerekir. Bu hastaları bazen hastaneye yatırarak tedavi etmek gerekebilir. Bunların yanı sıra, nadiren dış genital organ iltihapları (epididimit, orşit) gelişebilir. Bu durumlarda da ek tedaviler yapmak gerekir.
MULTİPARAMETRİK PROSTAT MR (mpMR)
Prostat kanserinin teşhisi için kullanılan yöntemlerin (PSA testi, parmakla rektal inceleme, transrektal ultrason eşliğinde biyopsi) başarısını yükseltmek için prostatı daha detaylı gösteren özel MR tekniği geliştirilmiştir. Damardan verilen ilaçlarla çok sayıda kompleks görüntünün bir araya gelmesiyle oluşan bu MR, prostat anatomik yapısını daha detaylı göstermektedir. Böylece, kanserli dokunun prostat içindeki yerini ve kanser olasılığını tahmin etme ve tedaviyi yönlendirme olanağı sunmaktadır. Multiparametrik MR denilen bu yöntemde, PI-RADS (Prostate Imaging-Reporting And Data System) sınıflandırma sistemi kullanılarak MR görüntüleri 1 ile 5 arasında sınıflandırılmaktadır. Buna göre, kanser olma olasılığı açısından:
PI-RADS 1 – Çok düşük risk
PI-RADS 2 – Düşük risk
PI-RADS 3 – Orta risk (kanser açısından şüpheli)
PI-RADS 4 – Yüksek risk
PI-RADS 5 – Çok yüksek risk
Buna göre Pİ-RADS 3,4 ve 5 lezyon saptanan alanlardan özellikle ek biyopsiler alınmalıdır. Ancak, multiparametrik MR, prostat biyopsisi yapıp yapmama kararı vermek için kullanılan bir test değildir. Bu, prostat biyopsisi yapılma kararı verilen hastalarda biyopsinin doğruluk oranını arttırmak için kullanılır. Yani multiparametrik MR’da Pİ-RADS 3,4 ve 5 lezyon saptanmaması durumunda biyopsi yapmaktan vazgeçilmez. O durumda standart TRUS biyopsisi yine yapılmalıdır. Multiparametrik MR’da Pİ-RADS 3,4 ve 5 lezyon saptanması durumunda standart biyopsilerin yanı sıra bu bölgelerden ek biyopsiler alınır. Bu alanlardan ek biyopsi almak için 3 farklı teknik uygulanabilir:
1. MR-TRUS FÜZYON BİYOPSİ TEKNİĞİ
Multiparametrik MR’da saptanan kanser şüpheli alanların (Pİ-RADS 3,4 ve 5 ) özel bir yazılım aracılığıyla işaretlenip MR görüntülerinin Transrektal ultrason görüntüleriyle üst-üste getirilerek (füzyon yapılarak) hedeflenen alandan örnekleme yapılmasıdır. MR ve ultrason görüntüleri birleştirilerek 3-boyutlu sanal prostat dokusu oluşturulmakta ve şüpheli alandan biyopsi alınabilmektedir.
2. ‘IN-BORE’ BİYOPSİ TEKNİĞİ
Hasta MR cihazı içindeyken anestezi uygulaması ile şüpheli tespit edilen alandan örnekleme yapılmasıdır. Teknik açıdan uygulanması zor yöntemdir. Günlük pratikte hemen hemen hiç uygulanmamaktadır.
3. KOGNİTİF FÜZYON BİYOPSİ TEKNİĞİ
Multiparametrik MR’da tespit edilen şüpheli alanlardan Transrektal ultrason eşliğinde standart 12 biyopsiye ilave olarak biyopsiler alınmasıdır. Bu teknik ile MR-Füzyon Biyopsi tekniğinin sonuçları bakımından istatistiksel anlamlı fark yoktur. Günümüzde, Multiparametrik MR çekilen hastalarda en çok uygulanan prostat biyopsi yöntemidir.
PROSTAT BİYOPSİSİ SONRASI YAPILAN PATOLOJİK İNCELEMEDE PROSTAT KANSERİ ÇIKMAZSA NE YAPILACAK?
Prostat biyopsisi sonucunun kanser çıkmaması istenen bir şey olmakla birlikte maalesef kesinlikle kanser olmadığı anlamına gelmemektedir. Bu hastalar daha sonra hekimin belirleyeceği aralıklarla (3-6 ay) takip edilmelidir. Bu hastalara 2. kez bazen de 3.-4. kez biyopsi yapmak gerekebilmektedir. O nedenle, hastaların takibi kesilmemelidir. İlk biyopsiden sonra tekrar biyopsi alınacaksa mutlaka öncesinden multiparametrik MR yapılıp kanser şüpheli alan var mı araştırılmalıdır. Varsa bu alanlardan ekstra örnekler alınmalıdır. Ancak, unutulmamalıdır ki multiparametrik MR biyopsi kararı için değil yapılacak biyopsinin nereden yapılırsa daha doğru sonuç vereceğini belirlemek için yapılır. Yani multiparametrik MR’ın normal çıkması prostat biyopsi yapılmasından vazgeçirmez.
PROSTAT BİYOPSİSİ SONRASI YAPILAN PATOLOJİK İNCELEMEDE PROSTAT KANSERİ SAPTANDIĞINDA PATOLOJİNİN BELİRTTİĞİ GLEASON SKORU NEDİR?
Prostat biyopsisi sonucu kanser saptandığında patoloğumuz ayrıca hastalığın saldırganlık durumu hakkında bilgi veren ve tümörün derecesini gösteren bir skor bildirir. Günümüzde bunun için ‘Gleason Skorlaması’ kullanılır. Kanser hücrelerinin bozulma derecesine göre 3 ile 5 arasında puanlanırlar (3 en iyi, 5 en kötü). Alınan örnekteki tüm kanserli materyal incelenerek hangi derecede ne yoğunlukta hücre olduğuna bakılır. En yoğun görülen iki grubun puanları toplanarak Gleason Skoru oluşturulur. Örnek verecek olursak:
Kanser saptanan bir alandaki kanser hücrelerinin tümü 3 numaralı hücrelerden oluşuyorsa Gleason Skoru: 3+3, 4 numaralı hücrelerden oluşuyorsa Gleason Skoru: 4+4, 5 numaralı hücrelerden oluşuyorsa Gleason Skoru: 5+5
Bir alandaki tüm kanser hücrelerinin çoğunluğu 3 numaralı hücrelerden, ikinci sıklıktaki hücreler 4 numaralı hücrelerden oluşuyorsa Gleason Skoru: 3+4
Bir alandaki tüm kanser hücrelerinin çoğunluğu 5 numaralı hücrelerden, ikinci sıklıktaki hücreler 4 numaralı hücrelerden oluşuyorsa Gleason Skoru: 5+4
Bu durumda kanser saptanan hastalarda en iyi sonuç, 3+3 çıkması; en kötü sonuç ise 5+5 çıkmasıdır.
Gleason skorunun 3+4 çıkması, 4+3’e göre daha iyidir. Aynı şekilde 4+5 çıkması da 5+4’e göre daha iyidir.
Son yıllarda Gleason skorlaması ‘Gleason Grup’ şeklinde de verilmektedir. Bu da şu şekildedir:
Gleason Grup 1: Gleason skor 3+3 olanlar
Gleason Grup 2: Gleason skor 3+4 olanlar
Gleason Grup 3: Gleason skor 4+3 olanlar
Gleason Grup 1: Gleason skor toplamı 8 olanlar
Gleason Grup 5: Gleason skor toplamı 9-10 olanlar
Burada da tahmin edileceği üzere en iyi sonuç Gleason Grup 1, en kötü sonuç ise Gleason Grup 5’dir.
Bu şekilde kanserli dokunun derecelendirilmesi, kanser tedavisinin planlanmasında önemli bir yol gösterici olmaktadır. Tümörün Gleason skoru ya da grubu arttıkça tümörün daha kötü seyretme olasılığı da arttığından daha etkili tedavilere başvurmak gerekecektir.
PROSTAT BİYOPSİSİ SONRASI YAPILAN PATOLOJİK İNCELEME SONUCU PROSTAT KANSERİ SAPTANDI: BUNDAN SONRA NE YAPILACAK?
Prostat biyopsisi sonucu prostat kanseri tanısı konduğunda yapılması gereken, prostat kanserinin sadece prostatta mı sınırlı, yoksa vücuttaki başka organlara yayılıp yayılmadığının (metastaz) saptanması olmalıdır. Bunun için kemik sintigrafisi, akciğer ve karın tomografileri çekilmektedir (bazen PSMA PET-BT’de gerekebilmektedir). Prostat kanserinde çekilen PET-BT, klasik kullanılan PET yani FDG PET-BT olmayıp, Galyum 68 (Ga-68) izotopuyla işaretli PSMA (prostat spesifik membran antijeni) PET-BT’dir.
Bu incelemeler sonucunda, prostat kanseri sadece prostatta sınırlı kalmışsa temel olarak iki tedavi seçeneği bulunmaktadır. Bunlar; radikal prostatektomi ve radyoterapi (ışın tedavisi) dir. Bazı hastalara bu tedaviler dışında ‘aktif izlem’ seçeneği de bir alternatif olarak sunulabilir.
Metastatik hastalık saptanması durumunda ise, tedavi oldukça komplike hale gelmekte; cerrahi, radyoterapi, hormon tedavisi, kemoterapi, hedefe yönelik tedavi, destek tedavisi gibi seçenekler bulunmaktadır. Bu seçeneklerden hangisi ya da hangilerinin uygulanacağına hastaya göre karar verilecektir.
PROSTATA SINIRLI (LOKALİZE) KANSER SAPTANMASI DURUMUNDA TEDAVİ SEÇENEKLERİMİZ
Metastaz yönünden yapılan incelemeler sonucunda prostat kanserinin sadece prostatta sınırlı olduğu saptanırsa, temel olarak iki tedavi seçeneği bulunmaktadır. Bunlar radikal prostatektomi ve radyoterapi (ışın tedavisi) dir. Bazı hastalara bu tedaviler dışında ‘aktif izlem’ seçeneği de bir alternatif olarak sunulabilir.
İZLEM:
Tüm prostat kanseri hızlı ilerlemez ve hemen diğer dokulara yayılmaz yani bir kısım prostat kanseri yavaş ilerler ve bu nedenle prostat kanseri tanısı konulan bazı hastalarda hemen tedaviye ihtiyaç olmayabilir. Kanseri vücudun başka yerlerine yayılmamış çok yaşlı erkeklere veya başka ciddi sağlık problemleri olan erkeklere tedavi önerilmeyebilir. Tedaviden beklene ‘fayda’ ve “zarar” dikkate alınarak hastaya “takip” önerilebilir. Bu durumda hasta tedavisiz izlenir ve ileride şikayetleri olursa bu şikayetlerine yönelik tedavi yapılır. Bir kısım hastada ise hastalığın özellikleri yavaş bir seyir düşündürüyorsa:
-PSA 10 ng ‘ın altında ve
-Tümör derecesi düşük-Gleason 3+3 veya bazı durumlarda 3+4 ve
-Patoloji için alınan parçaların bir veya ikisinde tümör varsa ve
-Tümör saptanan parçaların yarısından daha azında tümör varsa
Bu hastalarda uzun bir yaşam beklentisi olsa bile izlem önerilebilir. Bu izlem şekline ‘Aktif İzlem’ denmekte ve bu izlemin diğer izlemden farkı, hastalığın seyrinin belli aralıklarla kontrol edilmesi (PSA testi, muayene ve biyopsi ile) ve hastalıkla bir ilerleme belirtisi olduğunda hemen tedaviye geçilmesidir. Böylelikle gereksiz tedaviler ve bu tedavilerin olası yan etkileri önlenirken, hastalığın ilerlemesine bağlı hastanın hayatının riske girmesi önlenmeye çalışılır.
RADİKAL PROSTATEKTOMİ:
Radikal prostatektomi ameliyatında, prostat meni kesesiyle (vezikula seminalis) birlikte tamamen çıkarılır. Ameliyat sırasında prostata yakın komşuluktaki lenf bezleri de çıkartılır (bazı durumlarda buna gerek olmayabilir). Radikal prostatektomi ameliyatının, hastalar tarafından sıklıkla iyi huylu prostat büyümesi (BPH) için yapılan ameliyatlar ile karıştırıldığı görülmektedir. Bu ameliyatlarda (iyi huylu prostat büyümesi ameliyatları) prostat tamamen çıkarılmaz. Sadece prostatın büyümüş olan ve işeme zorluğuna yol açan kısmı çıkarılır. Bu nedenle iyi huylu prostat büyümesi nedeniyle ameliyat olan kişilerin prostatları alınmamıştır ve bu kişilerde tekrar iyi huylu prostat büyümesi gelişebileceği gibi prostat kanseri de gelişebilir. Dolayısıyla bu hastalar bu ameliyattan sonra da prostat kanseri gelişme olasılığı nedeniyle yıllık düzenli kontrollerini yaptırmalıdırlar.
Önceden de belirtildiği gibi prostat kanserini tedavi etmek amacıyla yapılan radikal prostatektomi ameliyatlarında prostatın tamamı çıkarılır yani artık kişide prostat dokusu kalmamıştır. Radikal prostatektomi ameliyatı bazen ileri prostat kanserini tedavi etmek için, hormon ve ışın tedavisi gibi diğer tedavi yöntemleriyle birlikte çoklu tedavi yaklaşımının bir parçası olarak da uygulanabilir. Radikal prostatektomi ameliyatı; açık, laparoskopik ya da robot yardımlı teknikler ile gerçekleştirilebilir. Deneyimli cerrahlar tarafından uygulandığı takdirde bu üç tekniğin prostat kanserini tedavi etmek ve ciddi komplikasyonlar açısından birbirine üstünlükleri yoktur. En iyi sonuçların alınabilmesi hangi tekniğin uygulanacağından ziyade, konusunda uzman ve deneyimli bir cerrahın ameliyatı gerçekleştirmesine bağlıdır.
Radikal prostatektomi ameliyatı sırasında ve sonrasında hastalar bazı sorunlarla karşılaşabilecektir. Ameliyat sırasında ve ameliyattan hemen sonra erken dönemde daha çok her ameliyatta karşılaşılabildiği gibi ameliyat ve anezteziden kaynaklanan sorunlar yaşanabilmektedir. Ameliyat sırasında idrar yolundan idrar torbasına (mesane) konan sonda ameliyattan sonraki 7-10 gün içerisinde çekilmektedir. Sonda çekildikten sonra hastaların büyük çoğunluğunda kısa süreli ve geçici idrar kaçırma durumu olabilmektedir. Bu idrar kaçıran hastaların çok az bir kısmında ise idrar kaçırma durumu kalıcı olabilmektedir. Kalıcı idrar kaçırma durumu kanser kontrolü sağlandıktan sonra çeşitli ek ameliyat teknikleri ile düzeltilebilmektedir. Ameliyat öncesi ereksiyonu (peniste sertleşme) normal olan hastaların bir kısmında sertleşme problemi, ereksiyon güçlüğü problemleri olabilmektedir. Bu gibi durumlarda kanser kontrolü sağlandıktan sonra çeşitli ilaçlar veya ameliyatlar ile çözüm sağlanabilmektedir. Yine ameliyattan sonra hastalarda idrar kanalının herhangi bir bölümünde daralma (üretra darlığı) gözlenebilmektedir. Bu sorun yapılacak darlık açma (üretrotomi interna) ameliyatı ile genellikle sorunsuz olarak giderilebilmektedir.
Ameliyat sonrası görülebilen bu sorunların (idrar kaçırma, sertleşme sorunu, idrar yolunda daralma) görülme sıklığı ile radikal prostatektominin yapılış yöntemi arasında bir ilişki yoktur. Her üç yöntemde de (Açık, laparoskopik, robotik) aynı sıklıklarda görülmektedir.
RADYOTERAPİ (IŞIN) TEDAVİSİ:
Radyoterapide, yüksek enerjili ışınlarla kanser hücreleri harap edilir ve büyümeleri durdurulur. Radikal prostatektomi gibi, radyoterapi de lokal bir tedavidir ve yalnızca uygulandığı bölgedeki hücreleri etkiler. Metastaz yapmamış yani lokalize prostat kanserinde radyoterapi, cerrahi yerine veya cerrahi sonrası ameliyat bölgesinde kalmış olabilecek kanser hücrelerini yok etmek için uygulanabilir. Başka organlara metastaz varlığında bu alanlara da radyoterapi uygulanıp kanserin burada oluşturduğu rahatsızlıkların giderilmesinde ya da komplikasyonların önlenmesinde de radyoterapi kullanılabilir. Tedavi ortalama 7 hafta kadar sürer ve haftada 5 gün uygulanır.
HORMON TEDAVİSİ:
Hormon tedavisi ile kandaki erkeklik hormonu seviyesi düşürülür, böylece prostat kanseri hücrelerinin büyümek için ihtiyaç duyduğu erkeklik hormonunun (testosteron) etkisi sonlandırır. Bu etki sadece prostatta bulunan kanser hücrelerine değil vücudun başka yerlerinde de kanser hücresi varsa (metastaz) onlara da etki eder. O nedenle bu tedavi lokal değil “sistemik” bir tedavidir. Hormon tedavisinin değişik şekillerde uygulanabilir. Bunların biri, her iki yumurtanın (testislerin) alınmasıdır. Bilateral (iki taraflı) orşiektomi denen bu ameliyat erkeklik hormonunun ana kaynağını ortadan kaldırır. Bu ameliyat, lokal anestezi ile yapılabilir. Genellikle 3 aylık enjeksiyon şeklinde uygulanan LHRH-agonistlerinin uygulanması hormon tedavisinin bir başka şeklidir. LHRH-agonistleri testislerin erkeklik hormonu üretmesini engeller. Orşiektomi veya LHRH-agonisti uygulanması sonrasında testislerden testosteron üretimi durur. Ancak, böbreküstü bezleri az miktarda erkeklik hormonu üretebilir. Bazı durumlarda böbrek üstü bezinden üretilen bu az miktardaki hormonu engellemek için hap şeklinde antiandrojen ilaçlar verilebilir. Metastatik prostat kanseri hormon tedavisi ile bir süre kontrol altına alınabilir. Bir kaç yıl sonra prostat kanseri hücreleri çok az erkeklik hormonuyla veya hiç hormon olmadan da büyüyebilecek hale gelirler (mutasyon). Bu durumda hastaya başka tedaviler gerekebilir.
TEDAVİ SONRASI TAKİP
Prostat kanseri tanısı konan her hasta düzenli aralıklarla takip edilmelidir. Hastaya uygun bir izlem takvimi belirlenir. Hasta, düzenli olarak muayene edilerek ve bazı tetkikler bakılarak, hastalığın nüks edip etmediği veya ilerleyip ilerlemediği kontrol edilir. Hekim, takip sonucunda hangi ek tedavi gerekip gerekmediğine de karar vermelidir.