Tatminkar bir cinsel ilişki sağlamak için peniste yeterli sertleşmenin olmaması ya da sertliğin yeterli süre devam ettirilememesi olarak tanımlanır. Erkekler arasında oldukça yaygın bir hastalık olup, yaşla beraber sıklığı artmaktadır. Yapılan çalışmalarda ülkemizde bu hastalığın sıklığı 40-70 yaşları arasındaki %70’lere kadar ulaşmaktadır. Yaşlanmayla beraber sıklığı artsa da her yaşlı erkekte sertleşme problemi olacak diye bir şart da yoktur.
Erektil disfonksiyon; kişinin hayat kalitesini, kendine olan güvenini ve sosyal etkileşimini azaltabilen organik ve/veya psikojenik bir sağlık sorunudur. Organik faktörler arasında, şeker hastalığı, kalp damar hastalığı, nörolojik hastalıklar, kronik renal yetmezlik, hormonal bozukluklar, hipertansiyon, obezite, sigara ve alkol kullanımı gibi birçok faktör yer almaktadır. Sertleşme problemi olan hastaların yaklaşık %30’unda, psikojenik faktörler ve stres sorumlu tutulmaktadır. Psikojenik ve organik erektil disfonksiyonu ayırmada birçok parametre ya da test kullanılmasına rağmen klinikte bu ayrımı yapmanın en kolay yolu sabah sertliğinin olup olmadığıdır. Sabah sertliğinin yeterli kalitede olması erektil disfonksiyonun nedeninin daha çok psikolojik olduğunu gösterir.
Ereksiyonun anatomisi
Penis kabaca kök, gövde ve penis glansı olmak üzere üç bölüme ayrılabilir. Penis gövdesi bir çift kavernöz cisim ve bu yapıların altında idrar kanalının da içinde bulunduğu spongioz cisim olmak üzere üç tübüler oluşumu içerir. Penis uç kısmına yaklaştıkça spongioz cisim genişleyerek penis glansını oluşturur. Penis gövdesinde bulunan kavernöz cisimlerin iç kısmında kanın dolmasını sağlayan vasküler bir oluşum olan süngersi cisim bulunur. Sertleşeme sırasında bu alan kanla dolmaya başlar. Kavernöz cisimlerin en dış tabakasında ise sert bir yapı olan tunica albugenia bulunur ve kanın bu bölgede haps olmasını sağlayarak peniste ereksiyona neden olur.
ED tanısı nasıl konulur
Kapsamlı öykü: ED değerlendirilmesinde ilk adım hem hastadan hem de varsa partnerden detaylı bir cinsel ve medikal anamnez almaktır. Bu değerlendirme hastanın kendisini rahat hissedebileceği bir ortamda olmalıdır.
Cinsel anamnezde; şikayetin başlangıcı, süresi, şiddeti, cinsel uyarılar ile ya da sabah ereksiyonlarının varlığı ve süresi, cinsel istek, önceki muayene ve tedaviler, ejakülasyon ve orgazmik problemler detaylı olarak değerlendirilmelidir. Ayrıca partnerlerin (mevcut olduğunda) cinsel sağlık durumunun sorgulanması yapılabilir.
Medikal anamnezde; hastanın yaşı, yaşam tarzı, ED için risk faktörleri (DM, kardiyovasküler hastalık, Hipertansiyon, Dislipidemi, Hipogonadizm, Tiroid bozuklukları), genital ve pelvik bölgeyi etkileyen travmalar (spinal kord yaralanmaları, pelvik cerrahi veya radyasyon, seksüel yaralanmalar), duygusal durum, kullandığı ilaçlar, ve alışkanlıklar (sigara, alkol, uyuşturucu madde kullanımı) sorgulanmalıdir.
Özellikle 40 yaşın altında ve ani başlangıçlı ED’si olan hastalarda duygusal durum değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Fizik muayene: Hastanın genel vücut yapısı (vücut kitle indeksi, sekonder seks karekterleri), genital, endokrin, vasküler ve nörolojik sistemlere odaklanmış bir fizik muayene yapılmalıdır. Genital muayenede testislerin boyutu ve kıvamı, penis boyutu, peniste eğrilik ve penil plak varlığı değerlendirilmelidir.
Bulbokavernozal refleksin değerlendirilmesi ile DM veya nörolojik bozukluklara bağlı oluşan periferik nöropatiler ortaya konulabilir. Son 3 ayda değerlendirilmemiş ise tansiyon ve nabız ölçülmelidir.
Laboratuar tetkikleri: Açlık kan şekeri, Lipid profili, Karaciğer fonksiyon testleri, Böbrek fonksiyon testleri ve gereğinde hormonal (Testesteron v.s) değerlendirmeler yapılır. Testosteron ölçümü sabah saat 08.00-10.00 arası aç olarak yapılmalıdır. Total testosteron seviyesinin ölçülmesi genellikle yeterlidir. Gereğinde serbest testosteron ya da bioavailable testosteron seviyesine bakılabilir.
Görüntüleme: Penisin kan akımını değerlendirmek için Penil Dopler Ultrasonografi çekilebilir. Fakat ilk değerlendirmede herhangi bir görüntülemeye ihtiyaç olmayabilir. Daha çok verilen tedavilere cevap alınamayan veya penil protez gibi tedavi yöntemleri düşünülen hastalarda bu görüntüleme yapılabilir.
Testler ve Anketler: ED’nin şiddetini belirlemede veya tedaviye verilen yanıtın değerlendirilmesinde standardize objektif değerlendirme yöntemleri olmamasına rağmen çeşitli anketler kullanılmaktadır. Bu amaçla Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi (IIEF-15) formu geliştirilmiştir. Bu form 15 sorudan oluşmakta ve son 4 hafta içindeki (erektil fonksiyon, orgazmik fonksiyon, seksüel istek, ejakülasyon, cinsel ilişki ve genel memnuniyet) cinsel sağlığı değerlendirmektedir. IIEF-15 in günlük hasta değerlendirmesinde uygulanması zor olduğundan bu formun modifiye edilmesi ile oluşturulan 5 sorudan oluşan kısa versiyonu IIEF-5 daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
EREKTİL DİSFONKSİYON NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Erektil disfonksiyonun tedavi edilebilmesi için öncelikle bireyin bu durumun bir hastalık olduğunu kabul etmesi gerekir. Tedavi sürecinde partnerinin de iş birliği içerisinde olması önemlidir. Bu süreçte hastaya olduğu kadar partnerine de önemli görevler düşmektedir. En iyi tedavi seçeneği bilinçli bir karar verme süreci ile belirlenir. ED tedavisinde basamaklar halinde uygulanan bir tedavi şeması izlenir. Bu tedavi seçenekleri basitten karmaşığa doğru ilerleyen 3 basamak şeklindedir.
- Basamak Tedavi
Yaşam tarzı Değişiklikleri: Düzenli egzersiz yapılması, şeker hastalığı ve tansiyon yüksekliği gibi durumların kontrol altına alınması, sigaranın bırakılması, obez hastaların kilo vermesi v.s. Erektil disfonksiyonu olan bütün hastalara bu öneriler yapılmalıdır. Bu önerilerle beraber hastalara diğer tedavi yöntemleri de sunulmalıdır.
Fosfodiesteraz Tip 5 İnhibitörleri(PDE-5 İnh): Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil, Avanafil gibi penisteki kanlanmayı arttırarak etki gösteren ilaçlar, hastanın sağlık durumuna ve sertleşme probleminin derecesine göre, hekim tavsiyesi ile kullanılır. Bu gruptaki ilaçlar iki şekilde kullanılabilir. İsteğe bağlı olarak kullanımda, cinsel ilşkiye girileceği zaman ilişkiden yaklaşık 30-60 dakika önce ilaç kullanılır. Bu ilaçların etki göstermesi için cinsel uyaranın olması gerekir. Yani ilacı aldıktan yaklaşık 30-60 dakika sonra sertleşme olmasa bile ilşkiye başlamak gerekir. Sürekli kullanımda ise bu ilaçlardan bazıları, daha düşük dozlarda, cinsel aktivite düşünülsün yada düşünülmesin günde tek doz olarak kullanılır. Bu ilaçların kullanımı kalp ve tansiyon üzerine olan etkilerinden dolayı ve yine bazı ilaçlarla beraber kullanıldıklarında ciddi yan etkilere neden olacakları için hekim tarafından önerilmedikçe kullanılmamalıdır.
Topikal /İntrauretral Alprostadil: Bu ilaçlar idrar kanalının içerisine verilerek etki gösterirler. Tedavide başarı oranları biraz düşük olup bu oran %50 civarındadır. İdrar kanalında ve peniste ciddi ağrıya neden olabilirler. Uzun dönemli tedaviye devam oranları düşüktür. Ülkemizde bu ilaçlar bulunmamaktadır.
Vakum Ereksiyon Aleti: Cihazın yapısı; penis köküne yerleştirilen ve penise dolan kanın geriye akışını engelleyen elastik bir sıkıştırma halkası, penise yerleşritilen silindirik yapıdaki negatif basınç tüpü ve vakum oluşturarak penise kanın dolmasını sağlayan bir kaynaktan oluşur. Fizyolojik olmasa da venöz kan birikimi yolu ile ereksiyon oluşumu sağlanır. Başarı oranları %30-70 arasında değişmektedir. Özellikle ciddi kalp damar hastalığı veya başka sistemik hastalığı olan ve çoklu ilaç kullanan hastalarda önerilebilir.
Düşük şiddetli şok dalga tedavisi(ESWT) (MODUS-ESWT Bilgilendirme Linki): . Düşük yoğunluklu şok dalga tedavisi 2010 yılından beri erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılmakla beraber son yıllarda popüleritesi artmaktadır. ESWT tedavisi sırasında penise şok dalgaları gönderilerek uygulanan bölgeye zarar vermeden bu bölgelerde mekanik stres ve mikrotravmalar gerçekleşir. Bu küçük travmalar sonrası, dokunun onarılması amacı ile vücudun salgıladığı bazı kimyasal faktörler, yeni damar oluşumu ve dokuda kanlanma artışını sağlamaktadır. Bunun sonucunda penise olan kan akımı artarak ereksiyonun oluşması sağlamaktadır. Cihazlarda şok dalgası üreten bir jenaretör kısmı ve bir tedavi probu bulunmaktadır. Cihazın tedavi probu jel ile kayganlaştırıldıktan sonra, şok dalgaları penis üzerine farklı bölgelere herhangi bir anestezi gerekmeden uygulanır. Bu bölgeler; penisin kök ve uç bölgelerinde yer alan 5 farklı anatomik lokalizasyondur. Beş farklı anatomik bölgenin her birine, yaklaşık 2-3 dakika süre ile her bir noktaya yaklaşık 300 şok dalgası ve toplamda her seans için 1500 şok dalgası aktarılması sağlanır. Her seans yaklaşık olarak 15-20 dakika sürmektedir ve haftada 2 seans olmak üzere toplam 6 seans halinde uygulanmaktadır. ESWT tedavisi sonrası, erektil disfonksiyonlu hastaların yaklaşık %70’inde başarı sağlandığı bildirilmiştir. ESWT tedavisinin, hafif ve orta derecede erektil disfonksiyon yakınması olan hastalarda daha etkili olduğu bildirilmiştir (ESWT- Tanıtım Video Linki).
ESWT tedavisi tek başına uygulanabileceği gibi bazı ilaç tedavileri veya Platelet rich plasma (PRP) dediğimiz kişinin vücudundan bir miktar kan alındıktan sonra kanın özel bir işlem ile plazmasının ayrıştırılarak, penis içine enjekte edilmesi ile beraber kullanılabilir. Böylece ESWT’nin başarısı arttırılabilir. PRP işleme genellikle ESWT seanslarının başında ve son seansta uygulanmaktadır. Gerekli durumlarda bu işlem bir ve üç ay sonra tekrarlanabilir.
Kliniğimizde Kullandığımız ESWT Cihazı
- 2 . Basamak Tedavi
Birinci basamak tedaviden fayda görmeyen hastalarda ikinci basamak tedaviye geçilir.
İntrakavernozal enjeksiyon tedavisi: Alprostadil, Papaverin ve Fentolamingibi ilaçlar penise enjeksiyon şeklinde uygulanmaktadır. Bu ilaçlar tek başına kullanılabileceği gibi kombinasyon şeklinde de kullanılmaktadır. Hastalara bu ilaçları nasıl kullanacakları hekim gözetiminde öğretildikten sonra kendileri yada partnerleri tarafından uygulanmaktadır. Bu ilaçların başarı oranları yaklaşık % 60 seviyesindedir. Bu ilaçlara bağlı en sık görülen yan tesirler peniste ağrı, uzamış ereksiyon, priapizm ve fibrozis gelişimidir. Bu uygulamalardan sonra peniste ereksiyonun 4-6 saatten uzun sürmesi peniste kalıcı hasara neden olmaktadır. Bu durumdaki hastaların hemen bir üroloji uzmanına müracat etmeleri gerekir.
- 3. Basamak Tedavi
Penil protez implantasyonu (PPİ): Penil protez implantasyonu, farmakolojik tedavilere ve daha düşük girişimsel nitelikteki tedavilere yanıt vermeyen olgularda yüksek etkinlik ve tatmin sonuçları oluşturan ve güvenle uygulanan üçüncü basamak yöntemdir. Tedavide kullanılan protezler piyasada bükülebilir ve şişirilebilir (2 parçalı veya 3 parçalı) olmak üzere iki şekilde sunulmaktadır. Şişirilebilir penil protezler (özellikle 3 parçalılar) daha doğal ereksiyon işlevi oluşturmaları sebebi ile hastalar tarafından daha fazla tercih edilmektedir. Ancak bu protezlerin kullanımı diğerine göre biraz daha zor ve bozulma riskleri daha fazladır. Bükülebilir protezlerin, hem hasta açısından kullanım kolaylığı hem de bozulma riskinin daha düşük olması avantajları vardır.
Tek Parçalı Bükülebilir Penis Protezi
Tek Parçalı Bükülebilir Penis Protezin Normal Zamandaki Pozisyonu
Tek Parçalı Bükülebilir Penis Protezinin İlişki Sırasındaki Pozisyonu
İki Parçalı Şişirilebilir Penis Protezi
Üç Parçalı Şişirilebilir Penis Protezi
Üç Parçalı Şişirilebilir Penis Protezinin Normaldeki ve Cinsel İlişki Sırasındaki Pozisyonu
